善言天者,必验于人;善言人者,必本于天。唐·孙思邈《千金要方·大医习业》

眩晕

眩晕者，目花黑暗旋倒也。其状头眩目闭，身转耳聋，如立舟车上，惕惕然不能镇定之象。经曰∶诸风掉眩，皆属于肝。又曰∶髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒。故仲淳以眩晕责之肝血少，兼肾水虚所致。丹溪云∶无痰不作眩，痰在上，火在下，火炎上而动其痰，故作眩晕。然致眩之因亦不一，有外感六淫之邪而眩晕者，宜各从本门以施治。如因血少阴虚者，补其肝肾；因火炎痰动者，治其痰火，有因气虚眩晕者，宜用异功、补中益气之属；因失血过多〔或上或下皆是。〕眩晕者，选用保阴、集灵、归脾之属；有肾中阳衰，浊阴上逆眩晕者，最恶之候，急用人参、沉、砂、八味之属，直达阳气归原为主。有产妇眩晕，不省人事，谓之血晕，亦最恶之候，治在本门。大抵人肥白而作眩者，多宜消痰降火，或兼补气之药，人黑瘦而作眩者，治宜滋阴补肾，而兼养肝之剂，此治眩晕之大旨也。


逍遥散〔见虚劳。〕宜加甘菊 钩藤。〔平肝降眩要药，通可加用。〕因肝血虚者，再加枣仁、枸杞，因肝火甚者，用加味逍遥，再加羚羊角、天麻。


此肝经之要药，诸风掉眩属肝，通主此加减治之。


六味汤 左归饮〔俱见虚劳。〕宜加甘菊 钩藤 白芍。〔丹溪言∶治眩晕药中，宜加制肝药为佐使。菊、藤虽言平木、白芍，虽言制肝，然皆不克伐。〕枣仁〔补肝养阴。〕牛膝〔益精填髓。〕此二方，眩晕属肾水虚者，通可采用。


保阴煎 集灵膏 归脾汤〔俱见虚劳。〕此三方，眩晕属血虚者，宜分别用之。如吐衄过多，有肺热痰嗽者，则宜保阴加甘菊、钧藤、白芍、枣仁；无肺热者，可用集灵膏加上药；崩漏便血，及产后失血过多，则宜归脾加甘菊、钩藤、地、芍、天冬之属。亦有不宜者，仍用保阴之属。


异功散〔见中风。〕补中益气汤〔见泄泻。〕此二方，眩晕属气虚者，可采用之。


二陈汤〔见中风。〕宜加天麻 枳壳 香砂。如挟火者，加芩、连，挟虚者，加参、术。


此治湿痰厥逆眩晕之剂。


【举例】



一 一妇时多暴怒，以致经水复止。入秋以来，渐觉气逆上厥，如畏舟舡之状，动辄晕去，久久卧于床中，时若天翻地复，不能强起，百般医治不效。因用人参三、五分，略宁片刻，最后服至五钱，一剂，病转凶危，大热引饮，脑间如刀劈，食少溺多，已治棺木，无他望矣。嘉言诊之，许以可救。盖怒甚则血郁于上，而气不返于下者，名曰厥巅疾。厥者逆也，巅者高也，气与血俱逆于高巅，故动辄眩晕也。又以上盛下虚者，过在足少阳胆经。胆之穴，皆络于脑，郁怒之火，上攻于脑，得补而炽，其痛如劈，因为厥巅之疾也。风火相煽，故振摇而热蒸；木土相凌，故艰食而多泻也。于是会《内经》铁落镇坠之意，以代赭石、龙胆草、芦荟、黄连之属，降其上逆之气；以三七、丹皮、赤芍之属，行其上郁之血；以龙骨、牡蛎、五味之属，敛其浮游之神。最要在每剂药中，生入猪胆汁二枚；盖以少阳热炽，胆汁必干，亟以同类之物济之。药一入口，便觉神返其舍忘，其口苦，连进十数剂，服猪胆二十余枚，热退身凉，饮食有加，便泻自止，始能起床，行动数武。然尚觉身轻如叶，不能久支。恐药味太苦，不宜多服，减去猪胆、龙荟，加入当归一钱，人参三分，姜、枣为引，平调数日痊愈。


二 一人头晕恶寒，形体倦怠，得食少愈，劳而益甚。立斋曰∶此脾肺虚弱，用补中益气，加蔓荆子而愈。


三 一人脐下有热气上冲，甚则有时眩晕，此肾虚不能纳气归元也。余以人参〔二钱。〕熟地〔一两。〕砂仁〔二钱。〕服之而愈。


四 一人因房劳过度，气短头晕吐痰。服辛香之剂，痰甚遗尿。两尺脉浮大，按之如无。立斋曰∶此肾虚不能纳气归元，而为头晕；不能摄水，而为痰涎，香燥致甚耳。用八味丸料，三剂而愈。


头风眩晕者，由血气虚，为风邪所乘也，诸阳经脉上走于头面，因运动劳役，阳气发泄，腠理开疏，而受风邪，头风之上头面多汗，恶风，甚则头疼心烦闷，或因新浴发，中外风，亦为此病，久不瘥，眩晕，由风邪流入于脑，脑转而目系急，目系急，故成眩晕也。其脉寸口洪大而长。是也，服大效香砂丸，必愈。


喻嘉言治吴添官生母．时多暴怒．以致经行复止．秋间渐觉气逆上厥．如畏舟船之状．动辄晕去．久久卧于床中．时若天翻地覆．不能强起．百般医治不效．因用人参三五分．略宁片刻．最后日服五钱．家产费尽．病转凶危．大热引饮．脑间有如刀劈．食少泻多．已治木．无他望矣．姑延喻诊．喻曰．可治．凡人怒甚．则血菀于上．而气不返于下．名曰厥巅疾．厥者．逆也．气与血俱逆于高巅．故动辄眩晕也．又以上盛下虚者．过在少阳．少阳者．足少阳胆也．胆之穴皆络于脑．郁怒之火．上攻于脑．得补而炽．其痛如劈．同为厥巅之疾也．风火相煽．故振摇而热蒸．木土相凌．故艰食而多泻也．于是会内经铁落镇坠之意以代赭石、龙胆草、芦荟、黄连之属．降其上逆之气．以蜀漆、丹皮、赤芍之属．行其上菀之血．以牡蛎、龙骨、五味之属．敛其浮游之神．最要在每剂药中．生入猪胆汁二枚．盖以少阳热炽．胆汁必干．亟以同类之物济之．资其持危扶颠之用．病者药一入口．便若神返其舍．忘其苦口．连进十数剂．服猪胆二十余枚．热退身凉．饮食有加．便泻自止．始能起床行动数步．然尚觉身轻如叶．不能久支．喻恐药味太苦．不宜多服．减去猪胆及芦、龙等药．加入当归一钱．人参三分．姜、枣为引．平调数日而全愈．


喻嘉言诊金道宾之脉．左尺和平．右尺如控弦．如贯索．上冲甚锐．喻曰．是病枝叶未有害．本实已先拨．必得之醉而使内也．曰诚有之．但已绝欲二年．服人参斤许．迄今诸无所苦．惟闭目转盼．则身非己有．恍若离魂者然．不识可治与否．喻曰．夫人生之阴阳．相抱而不脱．故阳欲上脱．阴下吸之则不脱．阴欲下脱．阳上吸之则不脱．惟大醉后大犯房劳五脏翻覆．百脉动摇．二气乘之脱离．有顷刻殒于女身者．病之得有今日．犹幸也．但真阳不能潜藏．常欲飞腾泄越耳．治之之法有三．以涩固脱．以重镇怯．以补理虚．更佐以介类沉重下伏之物．引之潜降．使真阳复返其宅．凝然与真阴相恋．再用大封大固之法．可以收功．经云．阳者亲上者也．阴者亲下者也．故凡上脱者．妄见妄闻．有如神灵．下脱者．不见不闻．有如聋 ．上脱者．身轻快而汗多淋漓．下脱者．身重着而肉多青紫．昔有新贵人．马上扬扬得意．未及回寓．一笑而逝者．此上脱也．又有人寝而遭魇．身如被杖．九窍出血者．此下脱也．是病始于溺情．继以纵欲．必须大夺其情．永积其精．再加千日之把特乃不为倏然之上脱矣．


〔附〕一人忽觉自形作两．并卧．不别真假．不语．问亦无对．乃离魂也．用朱砂、人参、茯苓浓煎服．真者气爽．假者即化．


松陵贡士吴友良．年逾古稀．头目眩晕．服补中益气汤．始用人参一钱．加至三钱．遂痞满不食．坐不得卧．三昼夜喃喃不休．石顽往候．见其面赤．进退不常．左颊聂聂 动．诊其六脉皆促．或七八至一歇．或三四至一歇．询其平昔起居．云是知命之年．便绝欲自保饮啖自强．此壮火烁阴．而兼肝风上扰之兆．与生料六味．除去茱萸．易入钩藤．大剂煎服．是夜即得酣寝．其后或加鳖甲．或加龙齿．或加枣仁．有时忘动怒火．达旦不宁．连宵不已．则以秋石汤送灵砂丹．应如桴鼓．盛夏酷暑．则以小剂生脉散代茶．后与六味全料．


调理至秋而安．


震按眩晕有实有虚．如壮盛人实痰实火脉滑大有力者．二陈、芩、栀．不恶心者．用酒制大黄二三钱．或加入．或为末茶调下．如肥白人痰多气虚脉濡大或细软者．六君加 、附又内经谓诸风掉眩．皆属肝木．故因于外风者．二陈加荆、防、钩藤、天麻．因于内风者即类中之渐．宜虎、膝、牡蛎、枸杞、首乌、桑叶、菊花、生地、人参．戴复庵曰．头脑挟风．眩晕之甚．抬头则屋转．眼常黑花．如见有物飞动．或见物为两．宜大追风散．或秘旨正元散加鹿茸．不效．一味鹿茸．每服五钱．酒煎去渣．入麝少许．盖鹿之阳气钟于头故以类相从也．此即就风之一端而有虚实之分也．若在夏月有冒暑而眩晕者．又不得概从风治．夫肝为风木之脏．故内经以眩晕专责之肝．若肾水亏少．肝枯木动．复挟相火．上踞高巅而眩晕者．近时最多．董载臣曰．妇人患此更多．宜逍遥散为主．轻则合四物．重则合六味加黄连．极有效验．他如晨晕属阳虚．昏晕属阴虚．亦辨证之大旨．未可据以为准．今所选三案．原不越乎诸法．而议论卓荦．方药巧妙．实能驾乎诸法．原本类案所载者不及也


脉


风寒暑湿，气郁生涎，上实下虚，皆晕而眩。风浮寒紧，湿细暑虚，涎弦而滑，虚脉则无。治眩晕法，尤当审谛。先理痰气，次随症治。又曰∶左手脉数热多，脉涩有死血；右手脉实有痰积，脉大是久病。


证


夫眩者言其黑，晕者言其转。其状目闭眼暗，身转耳聋，如立舟车之上，起则欲倒，皆属于肝风邪上攻所致。然体虚之人，外感六淫，内伤七情，皆能眩晕，当以脉症别之。风则脉浮有汗，项强不仁；寒则脉紧无汗，筋挛制痛；暑则脉虚烦闷；湿则脉沉细重吐逆。及七情所感，遂使脏气不和，郁而生涎，结而为饮，随气上逆，令人眩晕，眉棱骨痛，眼不可开，寸脉多沉，此为异耳。若疲劳过度，下虚上实，金枪吐衄，及妇人崩伤产后，去血过多，皆令人眩晕，当随其所因而治之。


眩晕之症，人皆称为上盛下虚所致，而不明言其所以然之故。盖所谓虚者，血与气也；所谓实者，痰涎风火也。原病之由，有气虚者，乃清气不能上升，或汗多亡阳而致，当升阳补气；有血虚者，乃因亡血过多，阳无所附而然，当益阴补血。此皆不足之症也。有因痰涎郁遏者，宜开痰道郁，重则吐下；有因风火所动者，宜清上降火；若因外感而得者，前论须分四气之异，皆当散邪为主。此皆有余之症也。世有所谓气不归元，而为丹药镇坠，沉香降气之法。盖香窜之气，丹药助火，其不归元之气，岂能因此而复？即《内经》所谓治病必求其本。气之不归，求其本，用药则善矣。


治


丹溪曰∶痰在上，火在下，火炎上而动其痰也。此证属痰者多，盖无痰不能作眩也。虽有因风者，亦必有痰。又曰火动其痰，二陈汤加黄芩、苍术、羌活。挟气虚者，亦以治痰为主，兼补气降火药。


人因忧思劳苦，发作眩晕，眼暗耳鸣，面赤口干，发热气喘，有汗不食，六脉洪数，用十全大补汤，去桂，加生地黄、姜炒黄连麦门冬、五味子、陈皮，酒炒黄柏、知母。


方


清晕化痰汤（云林制）


橘红（一钱五分） 半复（制，一钱半） 白茯苓（一钱） 甘草（三分） 川芎（八分）白芷（七分） 羌活（七分） 枳实（麸炒，一钱） 南星（制，六分） 防风（六分） 细辛（六分） 黄芩（酒炒，八分） 气虚加人参（七分） 白术（一钱） 有热加黄连（六分） 血虚倍川芎加当归（一钱五分）


上锉一剂，生姜三片，水煎。以此作丸亦可。


黑将军散（秘方）〔批〕（按此方治痰火眩晕之剂） 治因痰火太盛，眩晕难当。


用大黄酒炒为末，清茶调下。或用大黄酒浸，九蒸九晒为末，水丸如绿豆大。每服百丸，食后临卧清茶送下，神效。


仙术通神散 治风热上壅，头旋目眩，起则欲倒，即防风通圣散去麻黄、芒硝，加藿香、砂仁、甘菊花、苍术。如风热上攻，头目昏眩闷痛，痰喘咳嗽，根据本方去麻黄、芒硝，加甘菊花、人参、砂仁、寒水石。


半夏白术天麻汤〔批〕（按此方治气虚痰厥眩晕之剂） 治头旋眼黑，恶心烦闷，气促上喘，心神颠倒，目不敢开，头痛如裂，身重如山，四肢厥冷，不能安睡。此乃胃气虚损停痰所致。


半夏（制，一钱半） 白术（炒，二钱） 天麻（一钱半）


上锉一剂，生姜三片，水二钟，煎八分，食后温服。


芎归汤〔批〕（按此方治血虚眩晕之剂） 治血虚眩晕，或去血过多之后眩冒。


川芎（二钱五分） 当归（二钱五分）


上锉一剂，水二盏，煎至八分，空心温服。


左手脉数热多，脉涩而有力为死血。右手脉实有痰积，脉大是久病，为气血俱虚，痰浊不降也。此痰在上火在下，火炎上而动痰也。眩，言其黑。晕，言其转。无痰不能作眩。经云∶诸风眩晕，皆属肝木。风则有汗，寒则掣痛，暑则热闷，湿则重滞，此四气乘虚而眩晕。


又或七情郁而生痰，痰因火动随气上厥，此七情致虚而眩晕也。淫欲过度，肾家不能纳气归元，使诸气逆奔而上，此气虚而眩晕也。吐衄崩漏，肝家不能收摄荣气，故使诸血失道妄行，此血


治方


陈皮 半夏 茯苓 甘草 桔梗 枳壳 黄芩 苍术 羌活 白术


头晕体丰，心悸脉动，类中之渐，须安养调治。


熟地 茯神 麦冬肉 甘菊 白蒺藜 老桑叶 归身 枣仁 石决明 柏子霜


■


质弱火炎，耳鸣头晕，膈次不宽。先用疏肝清理，然后进补。


元生地 青蒿 石决明 花粉 泽泻 制首乌 甘菊 老桑叶 钩丁 甘草


■


耳鸣头晕，六脉弦滑不柔，肝火挟痰为患。先清后补。


制首乌 法半夏 淮牛膝 白蒺藜 茯苓 石决明 甘菊花 黑山栀 冬桑叶


■


头晕膈胀，阴虚肝络不舒也。理气疏风兼治。


归身 茯神 甘菊花 川郁金 女珍子 橘叶 白芍 枣仁 白蒺藜 制香附 阿胶


■


头晕多痰，心悸少寐，坎离不交，心志不宁。以苦泄安神，自然安适。


川连 辰砂拌麦冬 枣仁 丹参 橘红 法半夏 云茯神 龙齿 橘叶 竹茹


湖墅，张春桥，素禀不坚，头眩脑鸣，频服温补药，甚觉畏冷。人皆谓其体偏于寒也。


辛丑春，始请孟英诊之，脉甚数。曰∶阴亏也。温补非宜。改服滋水培元之剂，颇为有效。夏间，或劝以灸火，云∶“可以除百病”。盖未知灼艾之可以除百病者，谓可除寒湿凝滞、阳气不能宣通之证，非谓内伤外感一切之病皆可以灸除之也。故仲景有“微数之脉，慎不可灸”之训，正以艾火大能伤阴也。


灸后数日，即寒少热多，宛如虐疾，医者以为“脾寒”病，投以温散，日以滋甚。春桥知药治未符，坚不肯服，乃父与之询其故，漫曰∶要儿服药，须延王先生延医。与之遂邀孟英治之，切其脉，滑数倍加，曰∶阴虚之体，内热自生，灸之以艾，火气内攻。当时溽暑，天热外烁，三者交加，阴何以堪？再投温散，如火益热，当从“瘅疟”治。专以甘寒熄热，则阴津不致枯涸，而寒热可不攻自去。所谓“治病必求其本”也。竟不用一分表散药而治愈。


□


一老广文，俸满来省验看，患眩晕。医谓“上虚”，进以参、 等药，因而不食不便，烦躁气逆。孟英诊曰∶“下虚”之证，误补其上，气分实而不降，先当治药，然后疗病。与∶（山）栀 （豆）豉 （黄）芩 桔（梗） 枳（实） 橘（红）（紫）菀 贝（母），一剂粥进便行，嗣用滋阴熄风法而愈，


□


王雪山令媳，患心悸眩晕。广服补剂，初若甚效，继乃日剧，时时汗出，肢冷息微，气逆欲脱，灌以参汤，稍有把握。延逾半载，大弗不资。庄之阶舍人，令延孟英诊视，脉沉弦且滑，舌绛而有黄腻之苔，口苦溲热，汛事仍行。病属痰热 ，误补则气机壅塞，与大剂清热涤痰药，吞当归龙荟丸，服之渐以向安。仲夏即受孕，次年二月诞一子，惜其娠后停药，去痰未尽，娩后复患悸晕不眠，气短不饥，或作产后血虚治不效，仍请孟英视之。脉极滑数，曰∶病根未刈也。与蠲痰清气法，果应。


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比丘尼心能，体浓蹒跚。偶患眩悸，医以为虚。久服温补，渐至发肿不饥。仲夏，延孟英视之，脉甚弦滑，舌色光绛。主清痰热，尽撤补药，彼不之信，仍服八味等方。至季夏再屈孟英诊之，脉数七至，眠食尽废，不可救药矣，果及秋而荼毗。（和尚死叫荼毗）。


曾稼梅令嫒，患眩晕，脘痛，筋掣，吐酸，渴饮，不饥，咽中如有炙脔，朱某与温胃药，病日剧。孟英诊脉，弦滑，投∶（竹）茹 贝（母） （吴茱）萸 （黄）连 旋（复） 赭（石） 栀（子） 楝（实） 枳（实） 郁（金） 雪羹之药，十余剂始愈。


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胡秋谷令嫒，年甫笄（女子十五岁为笄），往岁患眩晕，孟英切其脉滑，作痰治，服一、二剂，未愈。更医谓“虚”，进以补药，颇效，渠信为然。今冬复病，径服补药，半年后，眠食皆废，闻声惊惕，寒颤自汗，肢冷如冰。以为久虚欲脱，乞援于孟英。脉极细数，目赤便秘，胸下痞塞如 ，力辨其非虚证。盖痰饮为患，乍补每若相安，惟具只眼者，始不为病所欺也。投以∶旋（复） 赭（石） （竹）茹 贝（母） 蛤壳花粉 桑（叶） 栀（子） 栝（蒌） 薤（白） （黄）连 枳（实）等药，数服即安，而晕不能止，乃去赭（石）、薤（白）、（栝）蒌、枳（实），加元参、菊花、“二至”、“三甲”之类，服匝月，始能起榻。


□


李甫华令正，患头震。孟英脉之，弦滑，乃肝经郁怒火升也。投∶当归龙荟丸而瘥。然不能惩忿，其病屡发之后，更兼溺闭，腹胀，喘汗欲绝。亟邀孟英视之，脉甚弦涩。口苦苔黄，舌色紫黯，汛虽不愆，内有瘀滞也。以∶雪羹加金铃 旋复 栀子 滑石 桃仁 茺蔚 车前子 木通，仍吞龙荟丸，外以田蠃、大蒜、车前草，捣贴脐下，服后果先下黑血。溲即随通。继而更衣，粪色亦黑，遂愈。


（火动其痰。）


二陈汤加黄芩、苍术、羌活，散风行湿。或用防风行湿之剂可也。


昔有一老妇，患赤白带一年半，是头眩，坐立不久，睡之则安。专用治赤白带除之，其眩自安矣。


《鸡峰》云∶夫风眩之病，起于心气不足，胸中蓄热而实，故有头风面热之所为也。痰热相感而动风，风与心火相乱则闷瞀，故谓之风眩闷瞀也。又云∶头风目眩者，由血气虚，风邪入脑，而牵引目系故也。五脏六腑之精，皆上注于目，血气与脉并上为目系属于脑，后出于项中，血脉若虚，则为风邪所伤，入脑则转，而目系急，故成眩也。诊其脉洪大而长者，风眩也。


按∶眩晕虽为风病，而有内外之分。鸡峰所谓痰热相感而动风者，风自内生者也。血气虚风邪入脑者，风从外入者也。内风多从热化，引之则弥盛。外风多从虚入，清之则转加。二者不可不辨也。


《素问》云∶头痛巅疾，下虚上实，过在足少阴巨阳，甚则入肾，徇蒙招尤，目瞑耳聋，下实上虚，过在足少阳厥阴，甚则入肝。下虚者，肾虚也，故肾虚则头痛；上虚者，肝虚也，故肝虚则头晕。徇蒙者，如以物蒙其首，招摇不定，目瞑耳聋，皆晕之状也。


高鼓峰云∶肾阴不足，三阳之焰，震耀于当前，中土虚衰，下逆之光，上薄于巅顶，阴虚而眩者，目中时见火光，土虚而眩者，必兼恶心呕吐也。


按∶中土虚衰，不能下蔽真阳，则上乘清道，所谓上入之光也。然亦有中虚肝气动而晕者，如土薄则木摇也。大抵眩晕多从肝出，故有肝虚头晕，肾虚头痛之说，虽亦有肝病头痛者，要未有眩晕而不兼肝者也。


《圣济总录》云∶风头旋者，以气虚怯，所禀不充，阳气不能上至于脑，风邪易入，与气相鼓，致头旋而晕也。亦有胸膈之上，痰水结聚，复犯大寒，阴气逆上，风痰相聚而结，上冲于头，亦令头旋，治当用人参丸、祛痰丸之类者也。


徐 脉左浮弦数。痰多。脘中不爽。烦则火升眩晕。静坐神识稍安。议少阳阳明同治法。（痰火）


羚羊角 连翘 香豆豉 广皮白 半夏曲 黑山栀


某 痰火风在上。舌干头眩。


天麻 钩藤 菊花 橘红 半夏曲 茯苓 山栀 花粉


某 酒客中虚。痰晕。二陈加术白蒺藜钩藤天麻。


江（五十）脉弦动。眩晕痰多。胸痹窒塞。此清阳少旋。内风日沸。当春地气上升。最虑风痱。（内风挟痰）


明天麻 白蒺藜 桂枝木 半夏 橘红 茯苓 苡仁 炙草


又 头额闷胀。痰多作眩。外台茯苓饮加羚羊角桂枝竹沥姜汁法丸。


吴（四五）诊脉芤弱。痰多眩晕。心神过劳。阳升风动。不可过饮助升。治痰须健中。熄风可缓晕。


九蒸白术 炒杞子 白蒺藜 茯苓 菊花炭


周 内风挟痰眩晕。吐出清水。


半夏 茯苓 广皮 天麻 钩藤 菊花


张 肝风内沸。劫烁津液。头晕。喉舌干涸。（肝风）


大生地 天冬 麦冬 萸肉 阿胶 生白芍


陈 肝风动逆不熄。头晕。


九制首乌（四两） 甘菊炭（一两） 杞子（二两） 桑椹子（二两） 黑芝麻（二两） 巨胜子（一两半） 牛膝（一两半） 茯神（二两） 青果汁法丸。


洪（四十）内风逆。头晕。


经霜桑叶（一钱） 炒黄甘菊花炭（一钱） 生左牡蛎（三钱） 黑 豆皮（三钱）徽州黑芝麻（二钱） 茯神（一钱半）


某 两寸脉浮大。气火上升。头眩。甚则欲呕吐。厥阴上干。久则阳明失降。土被木克。脾胃俱伤。


先当镇肝阳。


制首乌 豆皮 炒杞子 柏子仁 紫石英 茯神 天冬 南枣


某 操持惊恐。相火肝风上窜。目跳头晕。阴弱欲遗。脉左弦劲。右小平。


生地 白芍 丹皮 钩藤 天麻 白蒺藜 黄菊花 橘红


王（六三）辛甘寒。眩晕已缓。此络脉中热。阳气变现。内风上冒。是根本虚在下。热化内风在上。上实下虚。先清标恙。（络热）


羚羊角 元参心 鲜生地 连翘心 郁金 石菖蒲


又 照前方去菖蒲郁金加川贝花粉。


某（二四）晕厥。烦劳即发。此水亏不能涵木。厥阳化风鼓动。烦劳阳升。病斯发矣。据述幼年即然。药饵恐难杜绝。（阴虚阳升）


熟地（四两） 龟版（三两） 牡蛎（三两） 天冬（一两半） 萸肉（二两） 五味（一两）茯神（二两） 牛膝（一两半） 远志（七钱） 灵磁石（一两）


田（二七）烦劳。阳气大动。变化内风。直冒清空。遂为眩晕。能食肤充。病不在乎中上。以介类沉潜真阳。咸酸之味为宜。


淡菜胶 龟版胶 阿胶 熟地 萸肉 茯苓 川斛 建莲 山药浆丸。


严（四五）营虚。内风逆。心悸头晕。（营血虚）


炒杞子 柏子仁 三角胡麻 川斛 生左牡蛎 冬桑叶


李（七三）高年颇得纳谷安寝。春夏以来。头晕。跗肿。不能健步。此上实下虚。肾气衰。不主摄纳。肝风动。清窍渐蒙。大凡肾宜温。肝宜凉。温纳佐凉。乃复方之剂。（下虚）


附都气加车前淡天冬建莲丸。


经云。诸风掉眩。皆属于肝。头为六阳之首。耳目口鼻。皆系清空之窍。所患眩晕者。非外来之邪。乃肝胆之风阳上冒耳。甚则有昏厥跌仆之虞。其症有夹痰。夹火。中虚。下虚。治胆。治胃。治肝之分。火盛者。先生用羚羊山栀连翘花粉元参鲜生地丹皮桑叶。以清泄上焦窍络之热。此先从胆治也。痰多者必理阳明。消痰如竹沥姜汁。菖蒲橘红。二陈汤之类。中虚则兼用人参。外台茯苓饮是也。下虚者。必从肝治。补肾滋肝。育阴潜阳。镇摄之治是也。至于天麻钩藤菊花之属。皆系熄风之品。可随症加入。此症之原。本之肝风。当与肝风中风头风门合而参之。（华岫云）


徐评 眩晕清火养肝。固为正治。但阳气上升。至于身体不能自主。此非浮火之比。古人必用金石镇坠之品。此则先生所未及知也。忆余初至郡中治病。是时喜用唐人方。先生见之。谓人曰。有吴江秀才徐某。在外治病。颇有心思。但药味甚杂。此乃无师传授之故。以后先生得宋板外台秘要读之。复谓人曰。我前谓徐生立方无本。谁知俱出外台。可知学问无穷。读书不可轻量也。先生之服善如此。犹见古风。所谓药味杂。即指金石品也。因附记于此。


肝热上攻太阳穴．胸膈涎壅．头旋．目眩晕．或腮项肿核．


（〔吴按〕两腮肿核为 腮．以靛花．柿油．调涂．即消．柿油乃补伞人所用．）


消风散


石膏 防风 羌活 甘菊 川芎 羚羊角 当归 白芷 荆芥穗 大头黄芩（各一钱） 炙甘草 芽茶（各五分）


水煎食远服．


治诸风热困倦．时发昏眩．


犀角散


犀角 拣参（各钱半） 山栀仁 羌活 黄连 青黛（各八分） 川芎 茯苓 白芷 甘草（各一钱） 生姜（三片）


研食远服三钱．


消风散 治妊娠肝脏热毒上攻太阳穴，胸膈涎壅，头旋目晕，或腮项肿核。


石膏（ ） 防风（去芦） 川羌活（去芦） 甘菊花（去枝梗） 川芎 羚羊角（镑）当归（酒浸，去芦） 大豆黄卷（炒） 荆芥穗 白芷（各一钱） 炙甘草（半钱）


上作一服，水二盅，好芽茶半钱，煎至一盅，食远服。


犀角散 治妊娠妇人诸风热困倦，时发昏眩。


犀角 楝参 山栀仁 川羌活 黄连 青黛 川芎 吴白芷 茯苓 甘草（炙，各一钱）


上作一服，水二盅，生姜三片，竹叶七叶，煎至一盅，食远服。



论曰∶头眩之状，谓目眩旋转，不能俯仰，头重不能举，目不能开，闭则不能视物，（史氏《指南方》云∶观物如反，或如浮水。）或身如在车船上，是谓徇蒙招尤，目瞑耳聋，下实上虚，过在足少阳厥阴，由肝虚血弱，则风邪乃生，盖风气通于肝。又曰，诸风掉眩皆属于肝。左手关脉虚弦，谓之风眩，香芎散、桃红散主之。


香芎散


芎 独活 旋复花 本（去苗） 细辛（去苗） 蔓荆子（各一两） 石膏（研） 甘草（炙） 荆芥穗（各半两）


上为末。每服五钱，水一盏，姜三片，同煎至七分，去滓温服，不拘时。


桃红散


白附子（新罗者） 黄丹（等分）


上同炒，候黄丹深紫色，筛出黄丹不用，只将白附子为末，清茶调下一钱匕。


若头眩，发则欲呕，心下温温，胸中如满，由胸上停痰，胃气不流，盘郁不散，气上腾入脑，脑满则眩，关脉沉弦，或谓之痰眩，旋复花丸主之。


旋复花丸（见前热证门。）


若但晕而不眩，发则伏地昏昏，食顷乃苏，由荣卫错乱，气血溷浊，阳气逆行。（《指南下


流气饮子


紫苏叶 青皮 当归（洗） 芍药 乌药 茯苓 桔梗 半夏（汤洗七遍，焙干，为末，姜汁各三分） 木香（一分） 连皮大腹（锉，姜汁浸一宿，焙，一两） 川芎（三分）


上为散。每服五钱，水二盏，生盖三片，枣一个，同煎至一盏，去滓温服。


草乌头汤


草乌头（去皮尖，生用） 细辛（去苗） 茶芽（等分）


上为散。每服五钱，水二盏，煎至一盏，去滓缓缓服尽。


若但欲上视，目瞑不能开，开而眩，唾出若涕，恶风振寒，由肾气不足，动作劳损，风搏于肺，肾气不足，膀胱不荣于外，故使强上瞑视。因其劳而受风在肺，故唾出若涕而恶风谓之劳风，芍药黄 汤主之。


芍药黄 汤


芍药（二两） 黄 （三两） 川芎（二两） 乌头（炮，去皮，半两）


上为散。每服五钱，水二盏，姜三片，枣一个，同煎至一盏，去滓温服。


眩，目花也。晕，头昏也。其病之因有五∶一曰无痰不眩，一曰无火不晕，一曰木动生风，一曰水不涵木，一曰土虚木摇是也。医者莫分，药多罔效，灸神庭穴，自获安全。若未中机，再灸肝俞必验。


神庭（从鼻上直入发际五分，即眉心上三寸五分。）


肝俞（八节下，各开二寸。）


北京中医药大学教授 　刘兴志 　陶怡


眩晕是目眩与头晕的总称。目眩是眼花或眼前发黑、视物模糊；头晕是头运时即感觉自身或外界景物旋转、站立不稳。二者常同时并见，故统称为“眩晕”。严重的伴有恶心、呕吐、汗出，甚至昏倒。


造成眩晕的原因，有外感与内伤之不同。外感所致眩晕，主要是由于六淫之邪外袭，盖头为诸阳之会，耳目为清空之窍，外邪侵袭，则表阳与清道首当其冲。内伤之眩晕多属肝的病变，可由风、火、痰、虚等多种原因所致。


眩晕最早始见于《内经》。有关本病的记载，历代医籍论述颇多。归纳如下：①外邪致病，《灵枢·大惑论》载“故邪中于项，因逢其身之虚……入于脑则脑转。脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣”；汉代张仲景《伤寒论》指出，邪袭太阳，阳气郁而不得伸展。或邪郁少阳，上干空窍。并立小柴胡汤治少阳眩晕；刺大椎、肺俞、肝俞治太少并病之眩晕。隋·巢元方《诸病源候论·风头眩候》云，“风头眩者，由血气虚、风邪入脑，而引目系故也。……逢身之虚则为风邪所伤，入脑则脑转而目系急，目系急故成眩也”。唐，王焘《外台秘要》及宋代《圣济总录》亦从风邪立论。②因虚致病，《灵枢·卫气篇》说，撋闲樵蜓；《灵枢·口问)云撋掀蛔銛；《灵枢泛Ｂ邸匪担瑩髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒”。仲景提出，胃阳虚、清阳不升；阳虚水泛，上犯清阳。用真武汤治少阴阳虚水泛之眩晕。明，李东垣《脾胃论》方补中益气汤治疗中气下陷，清阳不升所致眩晕。明·张景岳特别强调因虚致眩，认为“无虚不能作眩；眩运一证，虚者居其八九，而兼火、兼痰者不过十中一二耳”。在治疗上认为“当以治虚”为主。陈修园把眩晕的病因病机概括为“风”、“火”、“痰”、“虚”四字。③与肝有关，《素问·至真要大论》云“诸风掉眩，皆属于肝”；清·叶天士《临证指南医案·眩晕》华岫云按，认为眩晕乃“肝胆之风阳上冒”，其证有夹痰、夹火、中虚、下虚之别，治法亦有治胃、治肝之分。火盛者先用羚羊、山栀、连翘、花粉、玄参、鲜生地、丹皮、桑叶以清泄上焦窍络之热，此先从胆治也；夹痰者必理阳明，消痰如竹沥、姜汁、菖蒲、橘红、二陈汤之类；中虚则兼用人参，外台茯苓饮是也；下虚者必从肝治，补肾滋肝，充阴潜阳，镇摄之治是也。④因痰、饮致病，仲景在《金匮要略》指出，痰饮停积于心下，清阳不升。用苓桂术甘汤、小半夏加茯苓汤、泽泻汤等治痰饮眩晕。明，李东垣(兰室秘藏吠吠?所论恶心呕吐、不食、痰唾稠粘、眼黑头旋、目不能开，如在风云中……，即是脾胃气虚，浊痰上逆之眩晕，主以半夏白术天麻汤，并说“足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗；眼黑头眩，风虚内作，非天麻不能除”。元，朱丹溪更力倡“无痰不作眩”之说，(丹溪心法吠费?说，“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，挟补气及降火药。无痰则不作，痰因火动；又有湿痰者”。(医学六要吠费?记载湿痰、痰火证侯立方；(证治汇补)、《医学心悟)亦提出湿痰类型及治疗。⑤因瘀致病，明，虞抟在(医学正传肪硭姆眩运)中说，“外有内呕血而眩晕者，胸中有死血迷闭心窍而然”。对跌仆外伤致眩晕已有所认识。王清任(医林改错)提出用通窍活血汤治疗昏晕。⑥因火致病，金·刘完素主张从“火”立论，“所谓风气甚而头目眩运者，由风木旺，必是金衰，不能制木，而木复生火，风火皆属阳，多为兼化；阳主乎动，两动相搏，则为之旋转”。明，徐春甫的《古今医统大全·眩晕门)提出撈咔橛舳刀饠。《医学六要吠费！?？？ 及《医学心悟》分别提出痰火、肝火致眩。⑦与运气有关，(素问，六元正纪大论)云撃居糁ⅰ踉蚨Ｗ獢。


此外，部分医家还认识到眩晕与头痛、头风、肝风、中风诸证之间有一定的内在联系，如元，朱丹溪与明·虞抟认为，眩晕者，乃中风也。明，张景岳亦谓，“至于中年之外，多见眩仆卒倒等证，亦人之所常有之事。但忽运忽止者，人皆谓之头运眼花；卒倒而不醒者，人必谓之中风中痰”。清，华岫云在《临证指南医案·眩晕门》按语中更明确地指出，“此证之原，本之肝风；当与肝风、中风、头风合而参之”。


1，病因病机


综合历代医家论述，结合现代认识，眩晕的病因病机可归纳为：


1．1 　肝阳上亢　肝力风木之脏，体阴而用阳，其性刚劲，主动主升。凡临床上遇到肝阳的作用有浮动现象，便称做“肝阳上亢”或“肝阳旺盛”。引起肝阳浮(动)的原因，一种情况是由于肝热而阳升于上。见于素体阳盛之人，阴阳失衡，阴亏于下，阳亢于上，上扰清空；或忧郁、恼怒太过，肝失条达，肝气郁结，气郁化火伤阴，阴血耗暗，风阳上浮。另一种情况为阴虚而阳不潜藏。如肾阴素亏不能养肝，水不涵木，木少滋荣，阴不维阳，阳亢于』：。但是肝热引起的肝阳亢盛可兼阴血虚，阳血虚引起的肝阳亢盛亦多见内热，前者偏于实，后者属于虚；总的来说，肝阳的性质近于热，基本上是一个虚证。肝阳上亢的主要临床特点是，既有阳亢于上(主要表现在头面部)的上盛症状，又有阴血不足于下的下虚证侯，故称作“上盛下虚”。正如(临症指南·眩晕门)华岫云按说，摼浦罘绲粞＃??皆属于肝，头为诸阳之首，耳目口鼻皆系清空之窍，所患眩晕者，非外来之邪，乃肝阳之风阳上冒耳，甚则有昏厥跌仆之虞”。(类证治裁费Ｔ?载，“良由肝胆乃风木之脏，相火内寄，其性主动主升，或由身心过动，或由情志郁勃，或由地气上腾，或由冬藏不密，或由高年肾液已衰，水不涵木，或由病后精神未复，阴不吸阳，以至目昏耳鸣，震眩不定”。这段明确指出内风之起，皆由肝之阴阳失调，肝阳上亢所致。


1．2 　气血亏虚　脾胃为后天之本，气血生化之源，若思虑太过，或劳疫过度，饮食不节，则内伤脾胃；或先天禀赋不足，或年迈体弱，阳气虚衰，而致脾胃虚弱，水谷运化失司，气血之源匮乏，或久病不愈，耗伤血气；或失血之后，气随血耗，气虚则清阳不升；血虚则不能上奉于脑。正如《景岳全书·眩晕)所说，“病原之由有气虚者，乃清气不能上升，或汗多亡阳而致，当升阳补气；有血虚者，乃因亡血过多，阳无所附而然，当益阴补血，此皆不足之证也”。说明气血亏损是造成眩晕的主要原因。


1，3 　肾精不足　肾为先天之本，主藏精生髓，髓聚而成为脑。故脑为髓之海。若年老肾精亏虚；或因房事不节；或先天不足，阴精不充；或劳役过度，伤骨损髓；或阴虚火旺，扰动精室，遗精频仍；或肾气不足，精关不固，滑泄无度，皆可导致肾精亏耗，不能生髓，髓海不足，上下俱虚，发生眩晕。正如(灵枢·海论)所说，撃晕柚、撍韬２蛔悖蚰宰炙?？？ 眩晕，目无所见，懈怠安卧”。


1，4 　痰浊中阻　饮食伤胃，劳倦伤脾；若过食肥甘厚味，或忧思太过，损伤脾胃，以致脾失健运，水湿内停，聚湿生痰；或肺气不足，宣降失职，水失通调输布，津液留聚而生痰；或肾阳不足，不能化气行水，水泛而为痰；或肝气郁结，湿郁生痰。痰阻中焦，清阳不升，浊阴不降，故引致眩晕。正如朱丹溪在(丹溪心法吠费?中强调指出撐尢翟虿蛔餮。


1．5 　瘀血阻滞　跌仆坠损，头部外伤，瘀血停留，阻滞经脉，而致气血不能荣于头目；或瘀停胸中，迷闭心窍，心神飘摇不定；或妇人产时感寒，恶露不下，血瘀气逆，并走于上，追乱心神，干扰清空，皆可发为眩晕。如(医学正传肪硭姆眩运)说，“外有因坠损而眩运者，胸中有死血迷闭心窍而然，是宜行血清经，以散其瘀结”。《景岳全书·妇人规)论述产后血晕时说“血晕之证本由气虚，所以一时昏晕，然而壅痰盛者，亦或有之。如果形气、脉气俱有余，胸腹胀痛上冲，此血逆证也，宜失笑散”。足见血瘀致眩晕，在临床上也是不可忽视的因素。


1．6 　六淫外袭 　盖头为撝钛糁釘、撉逖糁當，又为髓海所在，凡五脏精华之血，六腑清阳之气，皆上注于头，若气血充足，阴阳升降如常，则头脑清晰，轻劲有力。倘六淫之邪外袭，上犯巅顶，邪气稽留，阻抑清阳，则头脑眩晕不清。大凡外邪入侵，多因起居不慎，劳倦太过，或坐卧当风，易感风、寒、湿、热之邪，而又以风为先导。所谓“伤于风者，上先受之”、“巅顶之上，惟风可到”。故外邪自表侵袭于经络，上犯巅顶，清阳之气受阻，气血不畅，阻遏络道，故而致眩。且风为百病之长，多夹时气为患，若挟寒邪，寒凝血滞，络道受阻；若挟热邪，热扰清空；若挟湿邪，湿蒙清窍，清阳不展，皆可致眩晕。若伴有湿邪中阻，则清阳不升，浊阴不降，呈现恶心呕吐，苔腻淡黄等症。


综上所述，眩晕一证，致病因素以内伤为主，但也不可忽视外感致病因素，每遇临床由于外感致眩，或素有眩晕，招至外邪而眩晕更甚，徒从内伤辨治，非但眩晕未能治愈，反致闭门留寇，愈治愈甚。《内经》云“伏其所主，先其所因”。做到“审证求因，辨证论治”。一般中医在分析疾病时，首先要弄清是外感还是内伤，尽管眩晕一证多数属于内伤所造成，现在教科书中未谈及外感病因及辨证类型，仍然要遵循《内经·至真要大论》所指示的“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”精神，严格区分有邪与无邪，一般说来，有邪当先祛邪，倘若有邪不祛，徒治内伤，不但眩晕未愈，恐他病丛生，甚至变成坏证。这是临床医生值得注意的。


内伤所致眩晕较为多见，或因于素体阳盛之人；或因于七情所伤，如忧郁、恼怒太过；或因于饮食不节，肥甘厚味太过；或因于忧思劳倦、劳役太过；或因于先天禀赋不足，年老肾虚；或因于久病不愈、房事不节；或因于跌仆坠损、头受外伤，诸种因素，皆可导致眩晕。临床所见以肝阳上亢、气血虚损以及痰浊中阻为常见。古人所云“诸风掉眩，皆属于肝”、　“无痰不作眩”、“无虚不作眩”等等，均是临床实践经验的总结。病变的肝、脾、肾三脏为重点，三者之中，又以肝为主。


2，诊断与鉴别诊断


2，1 　诊断　眩晕的诊断，主要根据目眩、头昏等临床表现，患者出现眼花或眼前发黑，视外界景物旋转动摇不定，或自觉头身摇动，如坐舟车，严重者伴有恶心呕吐，甚至昏仆、汗出等症状。


2。2 　鉴别诊断 　眩晕应当与下列病证鉴别：


2。2．1 　眩晕与头痛　可单独出现，亦可二者同时并见。病因上外感头痛较多，内伤眩晕较多见；在辨证方面头痛属于实证者多，而眩晕则属于虚证者多。


2。2，2　厥证　以突然昏倒，不省人事，或伴有四肢厥冷，发作后一般常在短时间内逐渐苏醒，醒后无偏瘫、失语、口眼歪斜等后遗症。但特别严重的，也可以一厥不复而死亡为特点。如《素问·厥论篇》说，“厥……或令人暴不知人，或至半日，远至一日乃知人者。”眩晕发作严重时，也出现昏倒或眩晕仆倒，但神智清楚，往往伴有恶心欲吐，昏后汗出乏力，恢复后一如常人。


2，2，3 　中风　以猝然昏仆，不省人事，伴有口眼歪斜，偏瘫，失语；或仅以歪斜不遂为特征。本证昏仆必然昏迷不省人事，且伴有歪斜不遂，与眩晕昏仆迥然不同。


2．2，4 　痫症　以突然仆倒，昏迷不醒，口吐白沫，两目上视，四肢抽搐，或口中如作猪羊叫声，移时苏醒，一如常人为特点。本证昏仆与眩晕昏仆相似，但痫证发作前有先兆，常出现眩晕、乏力、胸闷等症。痈证之昏迷亦必然不醒人事，但往往伴有口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或口中如作猪羊叫声等表现。


3．辨证论治


3．1 　肝阳上亢 　即肝阳旺盛。


3．1．1 　主要症状　头胀眩晕微痛。其特点：头胀痛偏在两侧，眩晕更为明显，目胞酸重，怕见阳光，喜静恶烦，泛漾呕恶，睡眠不宁，少寐多梦，精神兴奋，严重的巅顶如物重压。每遇烦劳焦虑、恼怒则头晕、头痛加剧。兼见面部潮红，目赤口苦，耳聋耳鸣，性情急躁，易动怒，胸胁闷痛，腰酸腿软，小溲赤或尿痛，尿血，大便干燥，舌偏红，或见苔黄，脉弦劲有力或弦细而数。


3．1．2 　病机分析　肝阳浮动，上冒巅顶，故眩晕、耳鸣、头痛且胀。阳升于面则面部潮红。肝阳升发太过，故易怒；横犯中土，故泛漾呕恶。阳扰心神，故少寐多梦。火灼津液，故便秘尿赤，舌红苔黄。若肝肾阴亏，水不涵木，肝阳上亢者，则兼见腰膝酸软，健忘遗精，潮热盗汗，舌红少苔，脉弦细数。若肝阳亢极化风，则可出现眩晕欲仆，语言不利，步履蹒跚等动风之象。此乃中风之先兆，宜加防范。


3，1．3 　治法　子肝熄风，滋阴潜阳。正如叶天士《临症指南医案》所指出的，用清滋柔镇，使其潜降。原文载“凡肝阳有余，必须介类以潜之，柔静以摄之，味取酸收，或佐咸降，务清其营络之热，则升者伏矣”。这种治法，完全符合肝阳的病理，也说明了本质。


3．1．4 　处方　偏十二阳亢时，多以平肝为主，稍佐以养阴、益肾，可用天麻钩藤饮之类；偏于阴虚时，以滋肾养肝为主，稍佐清肝，可用杞菊地黄丸之类；阴虚与阳亢均十分严重时，常常是肝风内动之先兆，可用育阴潜阳法，用大定风珠之类。其他如虫类熄风药，亦可配合使用。


天麻钩藤饮方解：本方重点在平肝熄风，对肝阳旺盛所致眩晕、头痛疗效很好。方中以天麻、钩藤乎肝熄风治晕为主，配合石决明潜阳，牛膝、益母草使亢盛于…匕之阳得以下行；黄芩、栀子以清肝；杜仲、桑寄生以养肝肾；夜交藤、茯神以养心肝，安神魂。若肝阳化火，可加龙胆草、牡丹等以清肝泄热，或改用龙胆泻肝汤加石决明、钩藤以清肝泻火，乎阳熄风。若兼腑热便秘者，可加大黄、芒硝以通腑泄热。若肝阳亢极化风，宜加羚羊角、生牡蛎、代赭石之类以镇肝熄风，或选用羚羊钩藤汤加生石决明、牛膝以防中风变证的出现。若肝肾阴虚明显者，加滋肝肾之阴药物，如牡蛎、龟板、鳖甲、首乌、生地之属，或选用大定风珠(白芍、阿胶、龟板、地黄、麻仁、五味子、牡蛎、麦冬、甘草、鳖甲、鸡子黄)。


3．1．5 　辨证注意点　在临床上，肝阳上亢与肝肾阴虚发展有轻重不同。有的是以阳亢为主，而兼阴虚；有的以阴虚为主，兼有阳亢；也有二者均明显者，因此，在临床辨证时，必须区别以上3种情况，一般说来，偏于阳亢者，病人头部症状较为明显，如头晕目眩兼有头痛胀，面部发热，头部沉重，眼胀，日中晕甚，往往伴有恶心等症；以阴虚为主者，头面部症状较少或较轻，而以腰膝酸软无力，心悸失眠，舌红等肝肾阴虚症状较为明显。若二者兼而有之，则出现“上盛下虚”之症。


3，1，6 　鉴别　肝阳上亢与肝火上炎、肝气郁结，在病机上互有联系，而区别在于：肝阳上亢，根本上由于肝阴不足，不能制约肝阳，而使其肝阳升动太过，故其矛盾的主要方面在于阴血的不足；肝火上炎，是由于气火上逆，并非阴血不足，故其矛盾在于肝的阳气有余(阳气有余，指阳亢则热，热极生火的意思，即所谓后世提出的“肝阳化火”)；肝气郁结是由于肝的疏泄不及，并非是肝的阳气升动太过，但发展下去，郁久化热，耗伤肝阴，则阳气浮动，而转成肝阳证，或气郁化火而成肝火上炎。故中医理论认为：肝气郁而不舒为肝郁；郁久化热，而使肝阳浮动为肝阳上亢；气郁化火为肝火，肝火必伤肝阴，阴血不足，亦可导致月于阳旺盛。虽然阳亢、郁热、肝火都会伤阴，表现阴伤，但由于病因不尽相同，故其治法也不尽相同。这是临床医师需要认真回味的。以上是概括地说明肝阳亢盛、肝郁、肝火之间的内在联系、转化及差别。


肝风与肝阳亢盛：肝风内动属于内风。肝为“风木之脏”，血虚则生燥生风，称为“肝风”。它在临床上的特点是，“肝阳升动无制”而化风，多见严重的眩晕、剧烈的头痛、手足抽搐、震颤、头摇、筋惕肉困、肢麻挛急，甚至痉厥、口眼歪斜、偏瘫。脉弦、弦细、弦数、苔糙舌红等症。故《内经》云“诸风掉眩，皆属于肝”。肝风多因肝肾阴液过度亏损，肝的阳气得不到肝肾阴液的濡养和制约，肝阳升逆无制而造成。《临症指南》中说“内风，乃身中阳气之变动”是由“脏阴少藏”肝阳化风而成。因此，肝风往往是肝的阴阳、气血失调，发展至极期的病理表现。肝风和肝阳是两个证侯，习惯上又以肝风都是由肝阳所化，即所谓“肝阳化风”，又称之为“厥阴化风”，因而常把“风”和“阳”结合起来。如果说肝阳是血虚内热而阳浮动的一种证侯，那么，肝风便被认为纯粹是一种虚象，不仅肝的阴血不足，而且肾阴亦虚，阴虚阳亢，亢极化风，风自内生的一种表现。肝风往往挟痰挟瘀，如突然眩晕，跌仆，不省人事，喉间痰声漉漉，语言蹇涩，半身不遂，便称为“中风”，可见于脑血管意外及其后遗症。


临床证明，肝阳轻者用清平潜镇，重者佐以滋肾养肝。肝风则必须填补肝肾，滋液养阴以潜阳治其本，乎肝熄风以治其标。可选用《温病条辨》大定风珠。本方主治温热之邪消烁真阴，神倦瘼疯，脉弱舌绛，时有虚脱现象，故用大队滋阴药，佐以介壳类潜阳镇定。在肝病中遇到肝肾阴血极虚内风煽动不熄，如眩晕不能张目，耳鸣、筋惕肉困，心慌泛漾，亦常用此方加减。凡风阳上扰，肝肾多虚，且有水不涵木现象，故常用生地、白芍之类治其本，结合熄风潜阳。但肝阳亢宜于凉镇，肝风必须填补，将本方和羚羊钩藤汤、天麻钩藤饮作对比，可以看到用药浅深的不同。常用药物：


平肝熄风的天麻、钩藤，一般稍见肢麻、震颤等即可使用；其次为地龙、全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉衣等虫类熄风药，且有化瘀通络的作用，在中风后遗症及脑血管病变时，多用以通络熄风。


育阴潜阳的如地黄、白芍、阿胶、龟板、鳖甲、牡蛎等，其中牡蛎、鳖甲等介壳类潜阳药物也有熄风作用。


如见闭证则予以芳香开窍或豁痰开窍等药，以救其急。如风定神清后，遗留有手足麻木或口眼歪斜者(如中风后遗症)，多属瘀血阻滞脉络，可用补气化瘀法，或养血祛瘀法如补阳还五汤(黄芪、当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙)。


3．1，7 　病案举例 　肝阳上亢。


张X X，男，56岁，1991年5月17日初诊。患者眩晕头胀，行走欲仆，如坐舟车，如登云雾，后逐渐加重，伴有恶心欲吐，每逢日中眩晕加重，面部潮红，足冷无力，心烦焦躁，多梦少寐，喜静恶烦，病发之时喜闭目默坐，舌质红绛，苔薄黄，脉弦而有力。血压25．3／14，7k


服药后眩晕明显减轻，眩渐安，精神渐充，脉弦较前缓和，上方得效，效不更方，更加茯苓15g，连服10剂，眩晕遂解，血压亦恢复正常。有时因工作繁忙劳累，血压尚有小波动，稍加休息，配合服药，即能如常。


此型为临床所常见，因此必须详细掌握，才能适用于临证。况眩晕以内伤为主，多属肝的病变，在此反复详细地阐述，实属必要。


3．2　气血亏虚


3．2．1 　主要症状　眩晕，甚则昏倒。昏倒前往往伴有恶心欲吐，俄顷间即欲昏倒，但神智清楚，醒后汗出乏力。本症动尤甚，遇劳即发。并见神疲乏力，少气懒言，面色少华、或皓白或萎黄、或面有垢色，心悸少寐，纳减倦怠，舌质淡、胖嫩、边有齿痕、苔白，脉沉细或虚弱；或兼见食后腹胀，大便溏泄；或兼畏寒肢冷，虚汗出，唇甲淡白；或兼诸失血症。


3，2，2 　病机分析　气虚则清阳不升，血虚则清窍失养，故眩晕如酒醉状，甚则昏仆。活动后眩晕加重，遇劳即发。心主血脉，其华在面；肝藏血，其华在爪；脾统血主唇；故血虚则面色苍白，唇甲不华。心肝失养，神魂失舍，故心悸少寐而多梦。脾肺气虚，故气短声低；脾失健运，故纳减体倦。舌色淡、质胖嫩、边有齿痕、苔薄白或厚，脉细或虚弱，均是气血虚少之象。若气虚至极，出现中气下陷，则兼见食后脘腹胀满，大便溏泄。气虚进一步发展，出现睥阳虚衰，《内经》有云“中气不足，便是寒”。则出现畏寒肢冷，唇甲淡白。


3，2，3 　治法　益气补血，健脾养肝，宁心安神。凡气虚者，必从脾胃着手，因为脾胃是人体后天之本，乃气血生化之源。脾胃一虚，肺气先虚，又肺主皮毛，虚则皮聚毛落，少气懒言，语音声低。补肺气从脾着手，为“培土生金”之意。脾胃气虚至极则中气下陷，宗《内经》“气虚宜掣引之”，宜补中益气，提升中阳；进…步发展而为中阳不足，寒者宜温之，宜温中散寒。凡血虚，必从肝脏入手，因为肝主藏血，具有贮藏、调节作用。故血虚宜补肝血：临床常见由于肝血不足而导致心血不足，谓之“母病及子”。肝血不足引起肾阴虚，谓之“于盗母气”，宜用“滋水涵木”法。若心肝血虚，而补魂失舍，宜“养肝安神”法。血虚严重时，除补肝血之外，还须补气、补阳，是根据《内经》　“阳生阴长”的道理。有形之血不能速生，无形之气所当急固。因此补血方中有补气之品仍称补血剂，为八珍汤、归脾汤、当归补血汤、人参白薇汤等。


3．2，4 　处方用药 　补气基本方为四君子汤(人参、白术、茯苓、炙甘草)，由此所派生出来的有五味异功散(上方加陈皮)、六君子汤(上方加半夏)、香砂六君子汤(上方加木香、砂仁)，均为补气剂，主要补脾胃之气。中气下陷者，则在补益脾胃之气四君子汤、异功散的基础上加入提升中阳的升麻、柴胡之品，便组成补中益气汤。若出现心血不足，如心悸、失眠、健忘等症，在补气基本方中加入桂元、当归、酸枣仁、远志等养心安神药，组成补益心脾血虚之剂，如归脾汤。注意在补气药中适当加入行气之品，使之补而毋滞，如异功散、补中益气汤中有陈皮，归脾汤中有木香。我在临床上常将三方(六君子汤、补中益气汤、归脾汤)加减使用。


补血剂基本方四物汤(熟地、当归、白芍、川芎)，此方以补肝血为主，一切营血虚滞皆可选用。由本方所派生出来的八珍汤、十全大补汤、人参养荣汤均为补血剂。当归补血汤中黄芪5倍于当归，仍称为补血之剂，亦可以作为益气补血的基本方，在临床上加减化裁运用。若血虚而肾阴亦不足者，可在补血剂中加滋肾之品，如枸杞、首乌、桑椹、女贞子等；若气不足而又肾阳虚者可用十四味健中汤即十全大补汤加麦冬、半夏、肉苁蓉、附子组成。若中阳虚衰，可用归芍理中汤加肉桂。


若眩晕由失血引起者，应弄清出血的原因而施治。如气不摄血者，可用归脾汤加阿胶、熟地，谓之益气摄血。若暴失血而突然晕倒者，可急用针灸促其复苏，内服参附汤，或六味回阳饮，重用人参，以取血脱益气之意。


我在临床上常遇一些眩晕病人，晕甚则恶心欲吐，旋即昏仆，神智尚清，苏醒后汗出，异常疲倦，女者为多，脉见沉细或弱，苔薄白质淡红。多数发作频繁。认为血虚而脑失营养，每投人参白薇汤(人参、白芍、炙甘草、白薇)，(《本事方》)仅服一二剂即奏效。


3．2．5 　辨证施治注意点　一般血虚以补肝血为主；血虚稍重兼有气虚者，宜益气补血；重者益肾补血。血虚严重可用血肉有情之品，如龟板、紫河车、鹿角胶、阿胶等。一般气血亏虚而脾胃尚佳者，可选八珍汤气血平补；十全大补汤温补气血；人参养荣汤，补益气血兼养心安神。临床上值得注意的是，不要一见到头部症状眩晕兼头痛，不管属哪一个类型，即行疏散、辛香走串之品，过则伤气耗血，仍然要抓住证而后施治。


3．3 　痰浊中阻


3，3．1 　主要症状　眩晕而见头重如蒙，胸脘痞闷，泛漾欲吐，心悸神疲，倦怠乏力，不思饮食，多眠少言，苔腻浊而厚，脉滑而弦或见濡滑。或兼见视物旋转，如坐舟中，头目胀痛，心烦口苦，少寐多梦，胁痛尿赤，苔黄腻，脉弦滑。


3．3。2 　病机分析　痰浊中阻，上阻清窍。又痰为湿聚，湿性重浊，阻遏清阳，故眩晕、头重如裹；痰浊中阻，气机不利，放胸脘痞闷、恶心欲吐；痰浊阻遏，中阳不振，故食少多寐；舌胖、苔腻浊而厚，脉滑或弦滑，为痰浊内蕴之象。若痰浊久郁化火，内蕴于胆，又肝与胆相表里，肝热阳升，上扰清空，故口苦心烦，胁痛尿赤，头目眩晕，胀痛，视物旋转，如坐舟中，苔黄腻，咏弦滑。


二。3。3 　治法 　健脾燥湿，化痰熄风。若肝胆郁热而阳升挟痰者，宜镇厥阴、清少阳郁火。


3．2，4 　处方用药　常用半夏天麻白术汤。


本方所用系《医学心悟》的半夏天麻白术汤，是东垣(脾胃论》半夏天麻白术汤加减化裁而来。由二陈汤加白术、天麻、生姜、大枣所组成。二陈?

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