善言天者,必验于人;善言人者,必本于天。唐·孙思邈《千金要方·大医习业》

自利

夫三阴之中寒．则下利清谷．仲景用理中姜附汤．三阳合病．则自下利．仲景以太阳少阳用黄芩汤．少阳阳明用承气汤．盖少阳则火郁．而阳明则上郁也．虽然．三阳邪犹在表．何遽自利以邪郁而不伸．则为飧泄也．故宜以升发之剂扬之．不得遽以黄芩承气抑之可耳．然又有表邪未解．而早投下剂．则邪因而下陷．有表邪未清．而早用寒凉．则水因而旁及．均不可谓协热而又清之．则邪愈不出而食愈不化矣．惟当进升发内消轻缓之剂．泻上中之邪．而下焦自实矣．倘果脉数身热．而下利逼迫．火性急速．方可用芩芍．缓中清火．而以枳朴甘草陈皮佐之．加柴葛上升．乃至当之法．今人不审所因．一遇下利．舍温中而外．辄日协热．将何以治之而得效也


黄芩浓朴汤 治协热下利．黄芩（一钱五分） 白芍药（炒） 浓朴（姜制） 枳壳（炒） 广陈皮 葛根（各一钱） 甘草（五分炙） 柴胡（七分）


加姜一片．水煎．　


时疫自利皆热证也，其所利之物与内虚内冷者自别。冷利之色淡白，热利之色正黄，甚有深黄、酱色者；冷利稀薄，热利稠粘；虚冷利散而不臭，热利臭而多沫；虚冷易出，热证努圊；冷利缓，热利暴注下迫而里急，此辨时疫热利与诸冷利之大概也。


时疫初起，有手足厥冷，恶寒，呕吐，腹痛自利者，全似太阴寒证。辨其为疫，只在口中秽气作粘，舌上白苔粗浓，小便黄，神情烦躁，即可知其非寒中太阴，是时疫发于太阴也。烦躁轻则藿香正气散，烦躁甚则用达原饮，一、二服后即见三阳热证矣。此时若用温中药，转见四肢逆冷，手足青紫而死，不可不细察也。


时疫初起，头疼、发热而自利，九味羌活汤。传变太阳、少阳合病，身热、口苦，咽干、目眩而自利者，黄芩汤，兼呕加半夏。传里舌黄、谵妄而自利者，按其心下至少腹有硬痛处，与大承气汤；无硬痛处，小承气、小陷胸、大柴胡选用。此在下其热，不必以结为主，故虽无硬痛，亦主大黄。时疫自利而小便不利，腹满而无硬块，时作肠鸣者，热在小肠膀胱而蓄水也，四苓散、猪苓汤、益元散选用。


时疫自利受补者少，至屡经清、下无表里证，自利渐至清谷而脉微细者，则六君子汤、补中益气汤、理中汤，又所当酌用也。


（自利者不因攻下而自利俗名漏底是也六经皆有自利表里寒热治各不同）太阳表不解．心下有水气．干呕．发热而咳．或渴．或利．或小便不利．少腹满或喘．（小青龙汤）太阳与阳明合疾．必自下利．（葛根汤）太阳病外症未除．而数下之．遂挟热而利．心下痞硬．表里不解．（桂枝人参汤）太阳与少阳合病．自利．（黄芩汤若呕者黄芩加半夏生姜汤）太阳少阳并病．而反下之．成结胸．下利不止．水浆不下．其人心烦．（生姜泻心汤或小陷胸汤）太阳病．反下之．利遂不止．脉促者．表未解也．喘而汗出．（葛根黄芩黄连汤）太阳病二三日．不能卧．心下必结．脉微弱者．本有寒也反下之．若利止．必结胸未止者．四日复下之．


此干噫食臭．胁下有水气．腹中雷鸣下利．（生姜泻心汤）太阳下利．头痛．心下痞．胁下痛．干呕．短气．汗出．不恶寒此表解里未和也．（十枣汤）十三日过经谵语者．热也．当下之．若小便利者．大盒饭硬．而反下利．医以丸药下之．非其治也．自利者．脉当微．今反和者．内实也．（调胃承气汤）下后利不止．身痛者．急当救里．（四逆汤）身痛．便调．急当救表．（桂枝汤）下利心痞．复下之．利不止．治以理中．利益甚．理中者．理中焦．此利在下焦．（赤石脂禹余粮汤）过经十余日．欲吐．胸中痛．大便反溏．微满微烦．（调胃承气伤以上皆太阳）阳明病．潮热．大便溏．胸胁满．（小柴胡汤）无表里症．发热七八日．脉虽浮数可下．下后脉数不解．而利不止．必便脓．（黄芩汤柏皮汤）阳明少阳合病．必下利．其脉不滑而数．有宿食也．（大承气汤）脏结如结胸状如故．时时下利．寸脉浮关脉小细沉紧．舌上胎滑者难治．（以上皆阳明）十三日不解．胸胁满而呕．日晡潮热．微利．此本柴胡症．


下之不利．今反利者．误以丸药下之也．潮热者．实也．（先以柴胡解外复以柴胡加芒硝此条当属少阳）自利．不渴．属太阴．脏有寒也．（四逆辈）太阴病．脉弱自利．设当行芍药大黄者．宜减之．以胃弱易动故也．脉浮而缓．手足温者．当发身黄．若小便利者．不发黄．至七八日．虽暴下利．必自止．以脾家秽腐当去故也．（平胃散加穿山甲以上皆太阴）少阴病．欲吐不吐．但欲寐．五六日自利而渴者．少阴虚．故引水自救．若小便色白者．下焦虚寒．（四逆汤）少阴病．下利咽痛．胸满心烦．（猪肤汤）少阴病．四逆．泄利下重．（四逆散）少阴病．下利六七日．咳而呕渴．心烦不眠．（猪苓汤）少阴病．下利清水．纯青．心下痛．口干燥（大承气汤急下之）少阴腹痛．小便不利．下利脓血．（桃花汤）少阴病．腹痛小便不利．肢重而痛．自下利者．此为水气或咳或呕．或小便利者．（真武汤）少阴病．下利清谷．里寒外热．厥逆脉微．反不恶寒．面赤．或腹痛．或干呕．或咽痛．或利止脉 不出．（通脉四逆汤）少阴病．下利脉微．与白通汤．利不止．厥逆无脉．干呕烦者．白通加猪胆汁．服汤后．脉暴出者死．微续者生．少阴病．脉紧至七八日自利．脉微手足反温．脉紧反去者．为欲解也必自愈．少阴病．脉沉微欲卧．汗出而烦．欲吐自利．烦躁不寐者死．少阴病．利止．眩冒者死．少阴病．恶寒．身蜷而利．手足逆冷者死．（以上皆少阴）下利欲饮水者．热也．（白头翁汤）厥阴病．脉浮而迟．表热里寒．下利清谷．（四逆汤）大汗出．热不去．内拘急．四肢疼．下利．厥逆恶寒．（四逆汤）下利清谷不可攻表．汗出必胀满．（四逆汤）下利．脉沉迟．面少赤．身微热．下利清谷者．必郁冒汗出而解．下虚必微厥．（四逆汤）发热下利．厥逆．躁不得卧者死．发热下利．厥不止者死．汗不止者亦死．下利脉反实者死．（以上皆厥阴）


按下利有寒热之分．最宜详辨．凡寒泻者．口不燥渴．脐下多寒．小便清利．脉来沉迟细软无力．完谷不化．粪色淡白．或淡黄色．或如骛溏．或身虽热．手足逆冷．皆为寒也．凡热泻者．口必燥渴．脐下多热．小便黄赤．或涩而不利．脉来数大．或浮．或滑．或弦．粪色焦黄．或热而臭．或粪出声响．得凉药与冷冻饮料则减．得热药与热饮则增．皆为热也．热泻亦有邪热不杀谷者．与寒泻之完谷不化相似．当以他症．及脉色辨之．身不热．手足温者．属太阴经．身体四逆．属少阴厥阴二经．身热者．皆属阳明经．然阴利有反发热者．不可因其热遂以为阳也．未可下而早下之内虚热入名为挟热下痢．


凡胃虚脉弱．热渴自利者．必用四君子汤．如发热者．四君子加柴胡黄连．若腹满．小便不利．五苓散．合理中汤．呕则加藿香半夏陈皮生姜．湿则加苍术．胀则加浓朴．腹痛加芍药木香．如脉浮者．表邪未解．小青龙去麻黄．加芫花．此散表兼治水也．凡下利不可发汗．当先治利．利止则正气复．而邪自解．盖因利内虚．若误汗之．则内外皆虚．变证危殆．


伤寒自利．何以明之．自利者．有不经攻下．自然溏泄者．谓之自利也．伤寒自利多种．须知冷热虚实．消息投汤．无致失瘥．杂病自利．多责为寒．伤寒下利．多由协热．其与杂病有以异也．表邪传里．里虚协热则利．不应下而便攻之．内虚协热遂利．是皆协热．已又合病．皆作自利．太阳与阳明合病．必自下利．葛根汤主之．太阳与少阳合病．必自下利．黄芩汤主之．阳明与少阳合病．必自下利．大承气汤主之．三者皆合病下利．一者发表．一者攻里．一者和解．所以不同者．盖六经以太阳阳明为表．少阳太阴为在半表半里．少阴厥阴为在里．太阳阳明合病．为在表者也．虽曰下利．必发散经中邪气而后已．故与葛根汤以汗之．太阳与少阳合病．为在半表半里者也．虽曰下利．必和解表里之邪而后已．故与黄芩汤以散之．阳明少阴合病．为少阳邪气入腑者也．虽曰下利．必逐去胃中之实而后已．故与承气汤以下之．是三者所以有异也．下利家何以明其寒热耶．且自利不渴属太阴．以其脏寒故也．下利欲饮水者．以有热也．故大便溏小便自可者．此为有热自利．小便色白者．少阴病形悉具．此为有寒．恶寒脉微．自利清谷．此为有寒．发热后重．泄色黄赤．此为有热．皆可理其寒热也．凡腹中痛．转气下趋少腹者．此欲自利也．自利家身凉脉小为顺．身热脉大为逆．少阴病脉紧下利．脉暴微．手足反温．脉紧反去者．此为欲解．下利脉大者为未止．脉微弱数者．为欲自止．虽发热不死．是知下利脉大为逆．而脉小为顺也．自利宜若可温．理中白通诸四逆辈．皆温脏止利之剂．又有肠胃有积结．与下焦客邪．皆温剂不能止之．必也或攻泄之．或分利之而后已．经曰．理中者理中焦．此利在下焦．宜赤石脂禹余粮汤．复不止．当利其小便．是湿在下焦．渗泄而聚利者也．少阴病自利清水．色纯青．心下必痛．口干燥．与下利三部皆平．按之心下硬．或脉沉而滑．或不欲食而谵语．或瘥后至年月日复发．此数者．皆肠胃有积结．而须攻泄者也．内经有曰．大热内结．注泄不止．热宜寒疗．结伏须除．以寒下之．结散利止．大寒凝内．久利泄溏．愈而复发．绵历岁年．以热下之．寒去利止．谓之通因通用．下利虽有表证．又不可发汗．以下利为邪气内攻．走津液而胃虚也．故经曰．下利不可攻其表．汗出必胀满者是矣．大抵下利脱气至急．五夺之中．此为甚者．其或邪盛正虚．邪壅正气下脱．多下利而死．何以言之．经曰．下利日十余行．脉反实者死．发热下利至甚．厥不止者死．直视谵语下利者死．下利手足厥冷无脉者．灸之不温．脉不还死．少阴病自利．复烦躁不得卧寐者死．此数者．皆邪壅正气下脱而死者也．金匮要略曰．六腑气绝于外者．手足寒．五脏气绝于内者．利下不禁．呜呼．疾成而后药．虽神医不可为已．气既脱矣．孰能治之．


自利者，不经攻下，自然注泄也。伤寒自利多种，有表邪传里，里虚协热而利；有不应下而下，内虚协热而利。又三阳合病，皆有自利。太阳阳明合病自利者，为邪在表也，故与葛根汤汗之；太阳少阳合病自利者，为邪在半表半里也，故与黄芩汤和之；阳明少阳合病自利者，为邪入腑也，故与承气汤下之。是三者所以异也。下利何以明其寒热耶？盖自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也；下利欲饮水者，以有热故也。大便溏，小便自可者，此为有热；自利，小便色白者，此为有寒。恶寒脉微，自利清谷，此为有寒；发热后重，泄色黄赤，此为有热。又自利以身凉脉小为顺，身热脉大为逆。少阴病脉紧，下利脉暴微，手足反温，脉紧反去者，此为欲解。下利脉大者为未止，脉微弱数者为欲止，虽发热不死。又自利有可温者，理中、白通诸四逆辈。又有利在下焦，温剂不应者，《经》曰理中者，理中焦。此利在下焦，宜石脂余粮汤；复不止者，当利其小便。又少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥与下利，三部脉皆平，按之心下硬，或脉沉而滑，或不欲食而谵语，或瘥后至年月日复发。凡此数者，皆肠胃有积结，而须攻泄。《经》曰通因通用者是也。又下利虽有表证，不可发汗，以下利为邪气内攻，走泄津液而胃虚。《经》曰下利不可攻表，汗出必胀满者是也。大抵五夺之中，下利为甚。《经》曰∶下利日十余行，脉反实者死；发热，下利，厥不止者死；直视，谵语，下利者死；下利，手足厥冷，无脉，灸之不温，脉不还者死；少阴病自利，烦躁，不得卧者死。凡此数者，皆邪夺正气而下脱也。（黄仲理）


三阴俱有下利证∶自利不渴者，属太阴，是脏有寒也；自利渴者，属少阴，以下焦虚寒，津液不升，故引水自救也；惟厥阴下利属于热，以厥阴主肝而司相火，肝旺则气上撞心，火郁则热利下重，《经》云暴注下迫者是矣。（柯韵伯）


自利者，不经攻下，而自然泄泻者是也。然有协热、协寒之别，须当明辩之。夫协热者，即表邪传里，里虚协热，而自下列者是也。又有不应下而误攻之，内虚协热，亦为下利者是也。协寒者，即三阴经病。


协热利者，脐下必热，渴欲饮水，泄下黄赤，发热后重，脉数者是也。协寒利者，脐下必寒，自利不渴，泄下清谷，脉微恶寒者是也。盖伤寒自利多种，须识阴阳二字。如三阳下利，则身热。太阴下利，则手足温。少阴、厥阴下利，则身凉无热。此确论也。大抵伤寒下利，挟太阳脉证，便不得用温药。俗医但见下利，便作阴症而用温热之药，其不发黄生斑也几希。至若下利而有头疼腰痛，肌热目疼，鼻干脉长者，此太阳阳明合病，葛根汤主之。若下利而有头疼脉满，口苦咽干，或往来寒热，脉弦而呕者，此太阳少阳合病也，柴苓汤主之。若下利而有身热□痛，往来寒热，或干呕，脉弦而长者，此阳明少阳合病，承气汤主之。若脉不弦者顺，脉弦者逆也。若风邪入胃，木来侮土，故令暴下。其治法或温，或攻，或清下焦，或利小便，切不可发汗耳。设或下利而发热，下利而厥逆，下利而肺实，下利而烦躁不得眠。


皆不可治也。


伤寒不利，十有六七，俗人不识，呼为溃底，遽用温燥止涩之剂以助邪，变为危症，深可哀悯。