善言天者,必验于人;善言人者,必本于天。唐·孙思邈《千金要方·大医习业》

痿证

夏间，王某患感，越医谢树金治之，病虽退而能食矣，但不能起坐，类乎瘫痪，延已月余，人皆谓其成废。


所亲钟某浼孟英视之，曰∶此因多服表散，汗出过分，气血两伤，肢骸失其营养。脉微而细，舌亮无苔。与大剂∶（高丽）参 （黄） （当）归 （白）术 熟地 杜仲 菟丝子 牛膝 枸杞 山药 木瓜 萸肉萎蕤 续断 桑枝，服数十帖而起。


经义


《痿论》帝曰∶五脏使人痿，何也？岐伯曰∶肺主身之皮毛，心主身之血脉，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，肾主身之骨髓。故肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，着则生痿 也。


心气热，则下脉厥而上，上则下脉虚，虚则生脉痿，枢折挈，胫纵而不任地也。肝气热，则胆泄口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而变，发为筋痿。脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿。肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。帝曰∶何以得之？曰∶肺者，脏之长也，为心之盖也，有所失亡，所求不得，则发肺鸣，鸣则肺热叶焦。故曰∶五脏因肺热叶焦，发为痿 ，此之谓也。悲哀太甚则胞络绝，胞络绝则阳气内动，发则心下崩，数溲血也。故《本病》曰∶大经空虚，发为肌痹，传为脉痿。思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿，及为白淫。故《下经》曰∶筋痿者，生于肝，使内也。有渐于湿，以水为事。若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿。故《下经》曰∶肉痿者，得之湿地也。有所远行、劳倦，逢大热而渴，渴则阳气内伐，内伐则热舍于肾。肾者，水脏也。今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿。故《下经》曰∶骨痿者，生于大热也。帝曰∶何以别之？曰∶肺热者，色白而毛败。心热者，色赤而络脉溢。肝热者，色苍而爪枯。脾热者，色黄而肉蠕动。肾热者，色黑而齿槁。帝曰∶论言治痿者独取阳明，何也？曰∶阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋。阴阳总宗筋之会，会于气街，而阳明为之长，皆属于带脉，而络于督脉。故阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。帝曰∶治之奈何？曰∶各补其荣，而通其俞，调其虚实，和其逆顺，筋脉骨肉，各以其时受月，则病已矣。帝曰∶善。


《生气通天论》曰∶因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋 短，小筋弛长， 短为拘，弛长为痿。


《本神篇》曰∶精伤则骨酸痿厥，精时自下。


《根结篇》曰∶阳明为阖，阖折则气无所止息，而痿疾起矣。故痿疾者，取之阳明，视有余不足，无所止息者，真气稽留，邪气居之也。


《邪气脏腑病形篇》曰∶肺脉微缓为痿 偏风。脾脉缓甚为痿厥，微缓为风痿，四肢不用，心慧然若无病。肾脉微滑为骨痿，坐不能起，起则目无所见。


论证（共二条）


痿证之义，《内经》言之详矣，观所列五脏之证，皆言为热。而五脏之证，又总于肺热叶焦，以致金燥水亏，乃成痿证。如丹溪之论治，诚得之矣。然细察经文，又曰悲哀太甚则胞络绝，传为脉痿。思想无穷，所愿不得，发为筋痿。有渐于湿，以水为事，发为肉痿之类，则又非尽为火证，此其有余不尽之意，犹有可知。故因此而生火者有之。因此而败伤元气者，亦有之。元气败伤，则精虚不能灌溉，血虚不能营养者，亦不少矣。若概从火论，则恐真阳亏败，及土衰水涸者，有不能堪，故当酌寒热之浅深，审虚实之缓急，以施治疗，庶得治痿之全矣。


经曰∶湿热不攘，则大筋 短，小筋弛长， 短为拘，弛长为痿，此《内经》言筋病之概，乃举隅之谈，以启人之自反耳，非谓大筋必无弛长，小筋必无 短也。即如痿弱必由于弛长，岂大筋果无涉乎？此经言之意，从可知矣。故于痿证之外，凡遇螈 等病，当知拘挛者必由 短，瘫弱者必由弛长，斯得《内经》之意，而于寒热燥湿之辩，亦可得其据矣。


论治（共二条）


一、凡痿由湿热，脉洪滑而证多烦热者，必当先去其火，宜二妙散随证加减用之。若阴虚兼热者，宜《正传》加味四物汤、虎胫骨丸，或丹溪补阴丹、滋阴八味丸之类主之。若绝无火证，而止因水亏于肾，血亏于肝者，则不宜兼用凉药，以伐生气，惟鹿角胶丸为最善。


或加味四斤丸、八味地黄丸、金刚丸之类，俱可择用。若阴虚无湿，或多汗者，俱不宜轻用苍术。盖痿证最忌散表，亦恐伤阴也。


东垣取黄柏为君，黄 等补药辅佐，以治诸痿，无一定之方。有兼痰积者，有湿多热多者，有湿热相半者，有挟气者。临病制方，其亦治痿之良法也。


述古（共四条）


丹溪曰∶《内经》谓诸痿起于肺热。又谓治痿独取阳明。盖肺金体燥，居上而主气，畏火者也；脾土性湿，居中而主四肢，畏木者也。火能炎上，若嗜欲无节，则水失所养，火寡于畏，而侮所胜，肺得火邪而热矣。木性刚急，肺受热则不能管摄一身，脾伤则四肢不能为用，而诸痿作矣。泻南方则肺金清，而东方不实，何脾伤之有？补北方则心火降，而西方不虚，何肺热之有？故阳明实则宗筋润，能束骨而利机关矣。治痿之法，无出于此。虽然天产作阳，浓味发热。凡病痿者，若不淡薄食味，必不能保其全安也。


《纂要》云∶湿热，东垣健步丸加燥湿降火之剂∶黄柏、黄芩、苍术。湿痰，二陈汤加苍术、白术、黄芩、黄柏之类，入竹沥、姜汁。血虚，四物加苍术、黄柏，下补阴丸。气虚，四君子加苍术、黄芩、黄柏。黄柏、苍术，治痿要药也。以上方治，虽所主有不同，而降火清金，所谓治法之大要，无不同也。


薛立斋曰∶痿证多因足三阴虚损。若脾肾不足而无力者，用还少丹；肝肾虚热而足无力者，六味丸，如不应，急用八味丸。


陈无择曰∶人身有皮毛、血脉、筋膜、肌肉、骨髓，以成其形，内则有肝、心、脾、肺、肾以主之。若随情妄用，喜怒劳佚，以致五内精血虚耗，使血脉、筋骨、肌肉痿弱无力以运动，故致痿 ，状与柔风香港脚相类。柔风香港脚，皆外因风寒，正气与邪气相搏，故作肿苦痛，为邪实；痿由五内不足之所致，但不任用，亦无痛楚，此血气之虚也。


痿证论列方


二妙散（寒一三四） 四物汤（补八） 东垣健步丸（和三百十） 二陈汤（和一） 金刚丸（补一六二） 加味四物汤（补十） 还少丹（补一三五） 四君子汤（补一） 加味四斤丸（补百六十） 鹿角胶丸（补百三十） 虎胫骨丸（寒一三七） 八味地黄丸（补一二一） 丹溪补阴丸（寒百六十） 滋阴八味丸（新寒十七） 六味地黄丸（补百二十）


论外备用方


煨肾丸（补一四六 骨痿） 败毒散（散三六 风湿） 地黄饮子（补九九） 鹿茸丸（补一三一 阴虚弱） 清燥汤（寒一三二 湿热） 加减四斤丸（补一六一） 胜骏丸（和三一二 养阴祛邪） 虎骨酒（和三一五 强筋骨） 滋阴大补丸（补一二五 阴虚） 续断丸（和三百六凉血强筋） 牛膝丸（和三百七 肝肾虚） 虎骨四斤丸（补一五九 强阴） 小续命汤（散五二风湿） 追毒汤（散百四 风湿） 酒浸牛膝丸（和三百八 壮筋骨） 小安肾丸（热一六七痿弱） 大防风汤（补九八 风湿） 加味二妙丸（寒一三五 湿热） 石刻安肾丸（热一六八痿弱） 加味四君汤（补二） 调元健步丸（和三一一）


清臣曰：足软无力，不能步履，由阳明火旺，铄干肾水。肾主骨，骨中髓少，故成。


此证余患五载，医过百人，不曰脚气，即(原文误为“郎”)曰风湿。所用三气饮、独活寄生汤及牛膝、木瓜、防己、松节、伸筋草，一切除湿消风散寒之品。愈治愈危，又照鹤膝风治，全无一效。余从痿躄门中，分气虚、血虚、精枯、髓涸，治之一月而愈。


气虚，四君子汤加苓、柏。


血虚，四物汤加黄柏(原文有“苍、朮”，应无。)。


湿热，加味二妙汤：苍术、黄柏、当归、秦艽、防己、萆薢、龟板、牛膝。


湿痰，苍白二陈汤加芩、柏、姜汁、竹沥。


阳明火旺，石室丹：元参二两，麦冬、熟地各一两、菊花三钱、人参、菟丝各一钱。


胃火上冲，生髓丹：熟地二两、元参一两、麦冬、沙参、菊花各五钱、五味二钱。


肝肾虚热，虎潜丸：龟板四两、熟地、杜仲各三两、当归、白芍、虎骨、牛膝各二两、人参一两、黄柏、知母各五钱、陈皮四钱、乾姜二钱，酒丸，盐汤下。


肝肾亏损，鹿胶丸：鹿胶八两、鹿霜、熟地各四两、当归二两、人参、茯苓、兔丝、牛膝各两半、焦术、杜仲各二两、虎膝、龟板各五钱，密丸，盐汤下。


肾气虚惫，起痿汤：杜仲、故纸、枸杞、兔丝、胡巴、牛膝、萆薢、防风、沙蒺藜。一去枸杞加肉桂。


足胫枯细，膝大如碗，十全去苓、桂，加羌、防、附子、杜仲、牛膝。


一去芎、苓加杜仲、枸杞、鹿茸、附子、续断、桂元。


痿证者，两足痿弱而不痛也。内经分为五脏∶肺痿者，皮毛痿也。心痿者，脉痿也。肝痿者，筋痿也。脾痿者，肉痿也。肾痿者，足痿也。而其要宜独取阳明，阳明为五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关，若阳明虚不能藏受水谷之气而布化，则五脏无所禀，宗筋无所养，则痿 之证作矣。如足痿不能行者，以虎潜丸主之。如痿证专属肾虚者，以加减四斤丸主之。如气虚多痰者，以六君子汤加味主之。如血虚多火者，以六味丸加味主之。如气血俱虚者，以当归补血汤加味主之。


虎潜丸


黄柏 知母 熟地（各三两） 龟板（四两） 白芍 当归 牛膝（各一两） 虎胫骨（酥炙）


琐阳 陈皮（各一两半） 干姜（五钱） 研末，酒煮羯羊肉一斤，切片，微火焙研末，和上诸药，炼蜜为丸梧子大，每服五十丸，姜汤、盐汤、酒随意送下。或以淫羊藿剪去刺一两，天冬五钱，紫菀三钱，苍术二钱，黄柏一钱，水煎服。


加减四斤丸


肉苁蓉 牛膝 木瓜 鹿茸 熟地 五味子 菟丝子各等分为末，炼蜜丸，如桐子大，每服五十丸，温酒、米饮送下。


六君子汤


（方见疟疾）


加黄柏、苍术、紫菀。


六味丸


熟地（八两） 山萸肉（四两） 丹皮（三两） 山药（四两） 茯苓（三两） 泽泻（三两） 加黄柏、苍术炼蜜为丸，如桐子大，每服三钱，淡盐汤送下。


当归补血汤


（方见头痛）


加竹沥、姜汁。


〔痿证提纲〕 痿证原由肾气生，其根专要取阳明，实虚寒热终宜辨，润养宗筋法可行。


虎潜丸


（证附） 足不能行何药医，琐阳知柏共陈皮，羯羊虎骨兼龟板，牛膝姜归芍地施。


加减四 丸


（证附） 病属肾虚用鹿茸，木瓜牛膝肉苁蓉，菟丝熟地宜增入，五味兼施法可从。


六君子加味汤


（证附） 人参二术共陈皮，柏夏苓甘紫菀施，痿证气虚痰并盛，从知此药总能医。


六味丸加味方


（证附） 茯苓泽泻共丹皮，山药山萸熟地施，病治血虚兼火盛，再加术柏效尤奇。


当归补血汤加味方


（证附 方见头痛） 气血俱虚辨要详，足因痿 不安康，当归补血汤堪用，竹沥还加汁合姜。


论


《内经》曰∶肺热叶焦，五脏因而受之，发为痿 。心气热为脉痿，则胫纵而不任地。肝气热为筋痿，故筋急而挛。


脾气热为肉痿，则胃干而渴，肌肉不仁。肾气热为骨痿，则腰膝不举，骨枯而髓减。又曰∶治痿者独取阳明一经，阳明者五脏六腑之海，主润宗筋，能束骨而利机关也。冲脉者经脉之海也，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋、阴阳总宗筋之会，会于气冲，而阳明为之长，皆属于带脉，而络于督脉。故阳明虚则宗筋弛纵，带脉不引，故足痿不用也。治法各补其荥而通其 ，调其虚实，和其逆顺，筋脉骨肉。各以其时受月，则病已矣。言治诸痿宜调补各脏，以待其旺月而病安也。


丹溪曰∶《内经》谓诸痿起于肺热，又谓治痿独取阳明一经。盖肺金体燥居上而主气，畏火者也。脾土性湿居中而主四肢，畏木者也。火性炎上，若嗜欲无节，则水失所养，火寡于畏而侮所胜，肺得火邪而热矣。木性刚急，肺受热则金失所养，木寡于畏而侮所胜，脾得木邪而伤矣。肺热则不能管摄一身，脾伤则四肢不能为用而诸痿作矣。泻南方则肺金清而东方不实，何脾伤之有，补北方则心火降而西方不虚，何肺热之有，故阳明实则宗筋润，能束骨而利机关矣。治痿之法，无出于此。虽然天产作阳，浓味发热，凡病痿者，若不淡薄食味，吾知必不能保其安全也。又曰∶内经论风论痿，各有篇目，源流不同，治法迥异，局方乃以治风之药通治诸痿，何其谬哉。按丹溪此论一出，扫尽千古之弊，叮咛告戒，极其明白，学人睨而不视，则为聩者之雷霆，瞽者之日月耳。夫医者为人之司命，其可不尽心于此乎。


脉法


《脉经》曰∶肺痿脉必浮而弱，其人欲咳不得咳，咳则出干沫，久久则小便不利。


寸口脉不出，反为发汗，阳脉早索，阴脉不涩，三焦踟蹰，入而不出，阴脉不涩，身体反冷，其内反烦，多吐唇燥，小便反难，此为肺痿，伤于津液，便如烂瓜，亦如豚脑，但因误发汗故也。


方法


丹溪曰∶有湿热，有痰，有血虚，有气虚，亦有死血者，有食积妨碍升降者。


卢氏曰∶上文论痿起于肺热，实痿之本论，治法之大要也。而此云然者，盖以其发而为病，所因所挟或有不同，而主治亦当各着其重也。


东垣取黄柏为君，黄 等补药为辅佐，以治诸痿，无一定之方，有兼痰积者，有湿多者，有热多者，有湿热相半者，有挟气者，临病制方，其善于治痿者乎。


湿热，用东垣健步丸，加燥湿降火之剂──黄柏、黄芩、苍术之类。


湿痰，用二陈汤，加苍术、白术、黄芩、黄柏之类，入竹沥、姜汁。


血虚，用四物汤，加苍术、黄柏，下补阴丸。


气虚，用四君子汤，加苍术、黄芩、黄柏。


黄柏、苍术，治痿之要药也。


虎潜丸、补肾丸皆可治痿。


加味四物汤 治诸痿，四肢软弱，不能举动。


当归身（一钱） 熟地黄（三钱） 白芍药 川芎（各七分半） 五味子（九枚） 麦门冬（一钱） 人参（五分）


黄柏（一钱） 黄连（五分） 知母（三分） 杜仲（七分半） 牛膝（三分，足不软者不用） 苍术（一钱）


上细切，作一服，水二盏，煎至一盏，空心温服。酒糊为丸服，亦可。一云∶血虚者，以四物汤加黄柏、苍术，下补阴丸。


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（以上丹溪方法凡九条）


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健步丸（东垣） 治膝中无力，屈伸不便，腰背腿脚沉重，行步艰难。


羌活 柴胡 滑石（炒） 甘草（炙） 栝蒌根（酒洗） 肉桂（各五分） 防风 泽泻（各三钱） 防己（酒洗，一两） 川乌（炮） 苦参（酒浸，各三钱）


上为细末，汤煮面糊为丸，如梧桐子大，每服七十丸，煎愈风汤下。（一云荆芥汤下，按荆芥汤又号为愈风汤也。）


大防风汤（局方） 治两足痿弱，或沉重麻痹，不能行动，两膝虚肿，名曰鹤膝风等证。（方见中风门。）


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（祖传方）治两足痿弱软痛，或如火焙，从足踝下，上冲腿胯等证，因湿热所成者。


苍术（米泔浸一、二宿） 黄柏（酒浸日干，各四两） 牛膝（去芦，二两） 龟板（酥炙） 虎胫骨（酥炙） 防己（各一两） 当归尾（二两）


上为细末，面糊为丸，如梧桐子大，每服七十丸或一百丸。空心姜、盐汤下。


一方，加炮附子五钱。


鹿角胶丸 治血气虚弱，两足痿软，不能行动，久卧床褥之证，神效。


鹿角胶（一斤） 鹿角霜 熟地黄（各半斤） 川牛膝 白茯苓 菟丝子 人参（各二两） 当归身（四两） 白术杜仲（各二两） 虎胫骨（酥炙） 龟板（酥炙，各一两）


上为细末，另将鹿角胶用无灰酒三盏烊化，为丸如梧桐子大，每服一百丸，空心姜、盐汤下。